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  申请人:_________________姓名_______________年龄_______________性别__________住址___________________.(法人或者其他组织名称___________________住址_____________法定代表人或者主要负责人姓名_________________)
  委托代理人:_________________姓名_______________住址________________.
  被申请人:_________________名称________________住址_______________.
  第三人:_________________姓名_______________住址________________.
  委托代理人:_________________姓名_______________住址________________.
  申请人不服被申请人的_____________(具体行政行为),于....

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