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  甲方:_________________
  法定代表人:_________________
  委托代理人:_________________
  乙方:_________________,系受害人之(写明与受害人的关系)。
  现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理死亡的相关善后事宜。居民身份证号码:_________________
  甲方单位员工,因工作原因于年月日在厂区内(或其他起点)受伤,经抢救无效死亡。其供养亲属情况:_________________
  父亲:_________________姓名年龄出生日期职业家庭住址
  母亲:_________________姓名年龄出生日期职业家庭住址
  妻子:_________________姓名年龄出生日期职业家庭住址
  子女:_________________姓名年龄出生日期职业家庭住址
  子女:_________________姓名年龄出生日期职业家庭住址
  为妥善处理死亡的善后事宜,依据《中华....

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