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  合同甲方:_________________
  医院乙方:_________________(患者或其家属)
  鉴于患者 曾于 ______年 ______月______日至 ______年 ______月______日在合同甲方处住院治疗,甲、乙双方因患者医疗问题发生争议,但均愿通过协商解决;故,甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则,根据相关法律的规定,经充分协商,达成本协议如下,共同遵照执行。
  第一条补偿项目及计算方法;
  合同甲方同意向乙方补偿下述款项:
  医疗费:_________________
  交通费:_________________
  住院伙食补助费:_________________
  残疾赔偿金:_________________
  死亡赔偿金:_________________
  后续治疗费:_________________
  残疾辅助器具费:_________________
  精神损害赔偿金:_______________....

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