根据县医疗质量安全整顿活动的要求,医务科对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体责任落实汇报如下:
一、存在问题
(一)医疗文书方面存在的问题
1、处方
(1)处方的后记内容存在有缺项;
(2)个别处方存在书写不规范或者字迹潦草难以辨认;
(3)药品的剂量、规格、数量、单位等存在书写不规范或不清楚的现象;
(4)处方修改存在未签名并未注明修改日期,或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的现象。
2、病历
(1)病历书写质量存在一定问题,如:书写不及时、不规范、签字不及时,质控评分不认真;门诊病历存在不书写或书写不完整,不规范现象;
(2)病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析,查房内容分析少,有的像记流水帐;
(3)个别自费用药未签知情同意书;。
(4)在院病人病历摆放顺序不规范。
3、门诊日志
(1)填写项目不全,特别是家庭地址存在填写大地址现象;
(2)有个别医生在填写14周岁以下儿....
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