本合同于_______年____月____日由___________(中国出版社名称、地址)(以下简称为出版者)与___________(外国出版社名称、地址)(以下简称版权所有者)双方签订。
版权所有者享有___________(作者姓名))(以下简称作者)所著_______(书名)第____版的版权(以下简称作品)，现双方达成协议如下：
1.根据本协议，版权所有者授予出版者独家许可，准许其以该出版社的名义，以图书形式(简/精装)翻译、制作、出版该作品中文(简体)版____册(以下简称翻译本)，限在中华人民共和国大陆发行，不包括香港和澳门。未经版权所有者的书面同意，出版者不能复制版权所有者对该作品的封面设计，也不能使用版权所有者的标识、商标或版权页。本协议授予的权利不及于该作品的其他后续版本。
2.对于出版____册翻译本的权利，出版者应按照第18条的规定一次性支付版权所有者费用，版税按翻译本定价的百分之____计算，并以下列方式支付：
(1)合同签订时支付___....
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